POTRAVINOVÉ INTOLERANCIE



Priatelia, už sme si povedali o tom aký má dopad na naše zdravie konzumácia určitých konkrétnych potravín (ryby, káva...), nepovedali sme si však, či ich môže konzumovať každý. A práve tieto otázky pri jednotlivých témam dostávam často. Preto sa budem venovať téme potravinových intolerancií. Ako je to teda s potravinovými intoleranciami? Sú iba mýtus alebo akýsi „hit“ posledných rokov, alebo sa ide o serióznu diagnózu, ktorá postihuje veľa ľudí a s ktorou nie je ľahké popasovať sa? V nasledujúcich riadkoch som sa rozhodol pozrieť sa na túto problematiku o čosi obšírnejšie ako obvykle, lebo čo som robil, to som robil, skrátenú verziu som proste dať nemohol. Ale verím, že mnohí z vás tu nájdu odpovede.

STÁLE ZLÝ POCIT PRI TRÁVENÍ?

Začnime teda pekne po poriadku. Určite každý z nás zažil nepríjemné pocity po najedení sa a keďže väčšina ľudí má naviazané črevné ťažkosti priamo na príjem potravy, logicky si myslia, že u nich ide o potravinovú intoleranciu. Keď sa však podrobia gastroenterologickému vyšetreniu zistí sa, že väčšina z nich nemá skutočnú intoleranciu na potraviny. Napriek tomu však, veľa ľudí tomuto neverí a zbytočne postupne vylučujú zo svojho jedálnička viac a viac potravín, takto si žiaľ ešte viac škodia a zhoršia svoje črevné a tým pádom aj celkové zdravie.

Ako je to v skutočnosti s potravinovými intoleranciami, na to sa pozrieme bližšie v nasledovných riadkoch. Na úvod vysvetlenie. Existujú 2 typy precitlivenosti na potraviny: potravinové intolerancie a potravinové alergie. Nanešťastie sa veľakrát tieto zamieňajú napriek tomu, že sa ide o odlišné stavy.

INTOLERANCIA, ČI ALERGIA?

Potravinové intolerancie sú definované ako neimunologická odpoveď organizmu navodená jedlom alebo jeho súčasťou, ktorá vzniká po zjedení potraviny a imunitný systém nemá na ňu vplyv (na rozdiel od alergií). Pri alergiáchide o abnormálnu imunitnú odpoveď tela sprostredkovanú imunoglobulínom E (IgE) na bielkovinu jedla, kedy telo „označí“ určité potravinové bielkoviny ako škodlivé, a preto s nimi doslova bojuje. Spustí sa obranný systém tela a následky takéhoto alergického stavu sú omnoho závažnejšie. Pri alergiách môže dôjsť k ťažkostiam s dýchaním, zrýchlenej činnosti srdca, vyrážkam na koži, tráviacim problémom... Alergie sú našťastie menej časté, postihujú iba 1-2% populácie a ich diagnostika spadá do rúk špecialistov (imunoalergológov). Najčastejšie vyskytujúcou alergiou na potraviny je takzvaný orálny alergický syndróm, ktorý je sprevádzaný svrbením, respektíve až opuchom pier alebo jazyka. Práve ten je často spojený so sezónnou alergiou na pele či trávy a v liečbe zaberajú antihistaminiká. Ďalej sa pomerne často vyskytujú aj alergie na kravské mlieko, vajcia, sóju, orechy a ryby.

Naopak potravinové intolerancie sú omnoho častejšie. Predpokladá sa, že môžu postihnúť až 20% dospelých. Na rozdiel od alergií nie sú život ohrozujúce, môžu však mať významný vplyv na kvalitu života, poprípade doslova až zmeniť „vzťah k jedlu“ (vyvolať strach z príjmu určitých potravín). Ich význam spočíva aj v tom, že veľa pacientov je zle - nedostatočne diagnostikovaných. Nazvime ich „poddiagnostikovaných“. Stáva sa totiž, že časť pacientov môže dostať chybne „nálepku“ dráždivého hrubého čreva (pod pojmom nálepka myslím diagnózu) bez toho, aby sa u nich zvážila možnosť potravinovej intolerancie, čo samozrejme potom vedie k neefektívnej liečbe. Pre uvedené má význam na intolerancie myslieť zakaždým ako na možnú diagnózu, ak sa ide o pacienta s „nevysvetliteľnými“ tráviacimi ťažkosťami (pod pojmom nevysvetliteľné myslím, že pacient má normálne laboratórne výsledky, ako aj výsledky endoskopických vyšetrení a brušnej ultrasonografie).

IDENTIFIKÁCIA INTOLERANCIE NA POTRAVINY

Dobrou správou je, že vo väčšine prípadov si potravinovú intoleranciu vieme diagnostikovať pomerne jednoduchým spôsobom, ktorý spočíva v nasledovných 3 krokoch (Z-V-V):

Zisti Vylúč Vráť

Kým si bližšie vysvetlíme čo vlastne „Z – V – V“ v praxi znamená, chcel by som vás uistiť, že nič sa nemení na fakte, že jedlo je nielen liekom, ale aj našim priateľom a dokáže pre naše telá urobiť neskutočne veľa prospešných vecí. Píšem o tom preto, lebo často sa vo svojej praxi stretávam s tým, že potravinové intolerancie navodia negatívny vzťah k jedlu. Cieľom nasledovných riadkov je ale dosiahnuť opak. Cieľom je pomôcť dosiahnuť a znovu nastoliť (po identifikovaní konkrétnej potraviny, ktorá je zodpovedná za tráviace ťažkosti a po následných správnych krokoch) radosť z jedenia, bez zbytočných reštrikcii, bez zbytočných dlhodobých, obmedzujúcich diét a bez zbytočného „zužovania“ si jedálneho lístka. Treba vždy pamätať na to, že kľúčom k dobrému črevnému a celkovému zdraviu je čo najväčšia rozmanitosť ako rastlinných potravín v strave, tak aj druhov mikróbov žijúcich v našich črevách.


OBMEDZOVANIE JEDLA A SOCIÁLNA IZOLÁCIA

Ukazuje sa, že reštrikčná diéta (strava s obmedzeniami, ktorá vynecháva určité potraviny) niekedy vie navodiť až sociálnu izoláciu (nemožnosť sa najesť s priateľmi v reštaurácií...), ako aj dosiahne zníženie príjmu určitých živín. V štúdií, ktorá sledovala 200 000 ľudí bez celiakie sa ukázalo, že tí, ktorí mali najvyšší príjem lepku, mali o 20% nižšie riziko vzniku cukrovky 2. typu v porovnaní s tými, čo mali v sledovanej skupine najnižší príjem lepku. Pravdepodobne to súvisí aj so skutočnosťou, že ľudia na bezlepkovej diéte prijímajú vo všeobecnosti menej vlákniny v strave, pričom je ale známy ochranný účinok vlákniny pred vznikom cukrovky. To znamená menej vlákniny v strave spôsobuje aj zvýšenie rizika vzniku cukrovky 2. typu. A čo črevná mikrobiota? Ukázalo sa, že bezlepková diéta môže mať vplyv aj na ňu, nakoľko tento typ stravovania môže viesť k zníženiu určitých „dobrých“ baktérií v čreve, ktoré tvoria protizápalové mastné kyseliny s krátkym reťazcom. Rovnako bezlepkové polotovary sú niekedy nielen cenovo drahšie, ale žiaľ môžu obsahovať viac pridaného cukru a soli, ako aj menej vlákniny, v porovnaní s potravinami, ktoré obsahujú lepok. Čo v praxi znamená, že napríklad v prípade potreby dodržiavania bezlepkovej diéty, treba zameniť ultraprocesované polotovary, ako sú napríklad bezlepkové cereálie za ovos, ktorý lepok neobsahuje a ide sa o neprocesovanú stravu. Taktiež sa ukázalo, že dlhodobé vynechanie určitej potraviny zo stravy môže nakoniec viesť k vytvoreniu ešte väčšej precitlivelosti na určité jedlá. Na všetko uvedené treba myslieť ešte pred tým, ako sa z potravy dlhodobo vynechá určitá potravina, lebo „dobre mienené“

POTRAVINOVÁ INTOLERANCIA MÁ RÔZNE PRÍZNAKY

Pri zisťovaní pôvodcu ťažkostí treba mať na mysli, že niektoré potraviny vedia navodiť aj mimočrevné príznaky. Pacienti majú nielen tráviace ťažkosti ako nafukovanie, zvýšená tvorba plynov, bolesť brucha, nevoľnosť, hnačka. Môžu mať aj kožné, dýchacie, svalové alebo kĺbové problémy, poprípade bolesti hlavy alebo únavu. Najčastejšie sa však vyskytujú tráviacich ťažkosti.

Tak a teraz poďme si vysvetliť Z – V – V pekne po poriadku.

Prvé Z - Zisti.

Veľakrát ide doslova o výzvu, keďže identifikovať potravinu, ktorá robí ťažkosti nie je vôbec také jednoduché, ako sa na prvý pohľad zdá. Prečo? No pretože jedlo je komplexné. Zložky stravy, ktoré spôsobujú reakcie sa často nachádzajú v rôznych jedlách, keďže každý jeden chod (raňajky, obed...) samozrejme obsahuje početné prísady. Nápomocné je preto v tomto štádiu viesť si diétny denník. Čiže treba si starostlivo zaznamenať každé jedno jedlo, tekutinu a rovnako aj čas ich príjmu... Taktiež je v tomto denníku potrebné zaznamenať čas vzniku ťažkostí a ich charakter. Následne si treba pozrieť, čo každé jedno jedlo obsahovalo. Práve táto doslova detektívka pomáha, aby sa ľahšie našiel vinník. Ak sa stále nedarí nájsť konkrétnu potravinu, ktorá robí zle, stále nie je dôvod na zúfalstvo. Pretože môže ísť aj o viacero potravín, ktoré spôsobujú ťažkosti (i keď uvedené je našťastie zriedkavejšie). V takom prípade sa treba poradiť s „potravinovým detektívom“, alebo inými slovami je treba konzultovať výživového špecialistu.

ZISŤOVANIE POTRAVINOVÝCH INTOLERANCIÍ

Priatelia, aj po víkende pokračujeme v téme zisťovania potravinových intolerancií, nadviažem na sobotný príspevok. Rovnako si treba uvedomiť, že intolerancie na rozdiel od alergii, sú závislé od dávky, teda od zjedeného množstva danej potraviny. Inými slovami je to aj dobrá správa, ktorá hovorí o tom, že väčšina ľudí s potravinovou intoleranciou, vie tolerovať určité malé množstvo potraviny. Tá konkrétna potravina uškodí až pri vyššej dávke, pri zjedení väčšieho množstva. Rovnako netreba zabúdať, že toto minimálne množstvo potraviny, ktoré ešte nenavodí problémy je vysoko individuálne. Čiže každý ho má nastavené inak. Inými slovami niekto dokáže zjesť 10g určitej potraviny bez ťažkostí a až vyššie dávky mu navodia problém a u niekoho sa problémy dostavia už po zjedení viac ako jedného gramu konkrétnej potraviny.

ČASOVÝ VZŤAH – PRÍJEM JEDLA A VZNIK PROBLÉMU

Aby to nebolo také jednoduché, povieme si aj o časovom vzťahu medzi príjmom jedla a vznikom ťažkostí. Čo sa týka časovania vzniku ťažkostí musíme myslieť na to, že príznaky, ktoré pociťujeme počas alebo hneď po jedle, nemusia mať nič spoločné s jedlom, ktoré práve konzumujeme alebo sme práve zjedli. Naopak, môžu byť navodené predchádzajúcim jedlom. Ako je to možné? Keď sa jedlo dostane do žalúdka, dochádza k spusteniu pohybov v hrubom čreve, čo sa odborne volá gastrokolický reflex (najlepšie je viditeľný u novorodencov, u ktorých po vypití mliečka dochádza pomerne promptne k naplneniu plienky). Tento reflex je dôležitý a pomáha nám posunúť predchádzajúce jedlo hrubým črevom, čím aj „nakŕmime“ našich črevných priateľov (mikrobiotu). U niekoho však práve tento reflex môže byť spúšťačom príznakov. Naopak u iného je to zase iba veľkosť dávky jedla, ktorá spustí ťažkosti čo tiež znamená, že to nemá nijaký súvis s obsahom aktuálne zjedenej stravy. A aby sme to už úplne zamotali, toto všetko vie ovplyvniť aj hladina stresu. Ak ho bolo cez deň viac ako je únosné, zvýšené hladiny stresových hormónov môžu taktiež spustiť tráviace ťažkosti.

NAJČASTEJŠÍ POTRAVINOVÍ VYVOLÁVAČI PROBLÉMOV

Najčastejšími vyvolávateľmi potravinových intolerancií sú v súčasnosti laktóza (mliečny cukor), glutén, respektíve pšenica, fruktóza (ovocný cukor) a histamín. Na chvíľu sa zastavím pri pšenici, lebo tej je najčastejšie (niekedy neprávom) dávaná nálepka „hlavného vinníka“ potravinových intolerancii. Treba vedieť, že za ťažkostí nemôže iba glutén (lepok). Preto hovorím aj o pšenici. Je pravdou, že niektorí majú problémy navodené iba gluténom, ale nie všetci. Treba si totiž uvedomiť, že pšenica má aj iné súčasti, ako napríklad aglutinín, inhibítory trypsínu a fruktány, ktoré tiež dokážu spôsobiť ťažkosti. Preto aj moji kolegovia navrhujú už nehovoriť o gluténovej senzitivite (precitlivenosti na glutén, ktorá nemá nič spoločné s celiakiou), ale odporúčajú, aby sa zaviedol odborný výraz neceliakálna pšeničná senzitivita (non-coeliac wheat sensitivity). Treba na to pamätať najmä vtedy, ak dôjde k reakcii po príjme pšenice, pretože sa ukázalo, že nie vždy je na vine lepok (glutén). Hovorím o tom preto, lebo často, ak má niekto ťažkosti po príjme pšenice bez toho aby konzultoval príslušného špecialistu, si pacient urobí v strave zbytočné obmedzenia, tým že začne s bezlepkovou diétou. ( o tejto téme si viac prečítate aj na mojom webe) A ako už vieme, každé obmedzenie (reštrikcia) má za následok zmenu v črevnom mikrobióme, nehovoriac o tom, že takéto obmedzenie (v prípade, že na vine nie je lepok, ale iné zložky pšenice) pacienta nezbaví ťažkostí. Ak totiž celiakiu nemáte (gastroenterológ ju potrebnými vyšetreniami vylúčil), ale máte tráviace problémy navodené gluténovou senzitivitou ukázalo sa, že vo väčšine prípadov nejde o skutočnú precitlivelosť, respektíve intoleranciu gluténu, ale ide o precitlivenosť na fruktány, čo sú vlastne krátkoreťazcové uhlohydráty (oligosacharidy), ktoré sa nachádzajú v jedlách obsahujúcich glutén (pšenica, jačmeň, žito, v ovocí a zelenine, ako sú cesnak a cibuľa). Ak teda predpokladáte, že máte gluténovú senzitivitu netreba sa obávať, pokojne môžete postupne a pomaly prejsť na stravu s vysokým obsahom rastlinnej rozmanitej vlákniny.

NAJČASTEJŠÍ POTRAVINOVÍ VYVOLÁVAČI PROBLÉMOV – lepok?

Včera sme si vraveli o tom, že aj keď vám robí problém glutén – lepok, nemusí to byť presne tak a za precitlivenosťou na lepok sa skrýva viac. Dôkazom včerajších riadkov je aj konkrétna štúdia, ktorá sledovala tráviace ťažkosti formou dotazníka u ľudí s predpokladanou gluténovou senzitivitou. Túto si účastníci výskumu diagnostikovali sami, na základe svojich ťažkostí. Každému účastníkovi štúdie výskumníci povedali, že bude týždeň dostávať každý deň bezlepkové jedlá, pričom ale „potichu“ (bez vedomia skúmaných) skupiny rozdelili na 3 časti. Jednej podávali placebo (cukor), jednej glutén a jednej fruktány. Ukázalo sa, že ľudia so samodiagnostikovanou gluténovou intoleranciou, ktorí jedli glutén, mali paradoxne menej tráviacich ťažkostí v porovnaní so skupinou konzumujúcou placebo. Naopak ale, ak jedli fruktány, došlo u nich k významnému nárastu tráviacich ťažkostí a úľavu dosiahli až po vysadení fruktánov. Bezlepková diéta, totiž nie je bezpšeničná, nakoľko odstránením iba gluténu zo stravy ostávajú ostatné zložky (pšeničné bielkoviny) zachované. Naopak bezpšeničná diéta sa tiež nerovná bezlepkovej, keďže lepok sa môže nachádzať aj v iných obilninách, ako sú napríklad raž a jačmeň. Takže priatelia pozor, ak si sami nasadíte akúkoľvek diétu, lebo sa vám zdá, že vám niektorá potravina nerobí dobre, tak paradoxne si škodíte. Treba na príčinu prísť s odborníkmi.


FRUKTÓZA

Pri intolerancii na potraviny sa určite musíme pristaviť pri fruktóze. Ide o cukor, ktorý sa prirodzene nachádza v ovocí a mede. Často sa pridáva do iných jedál a nápojov vo forme kukuričného sirupu s vysokým obsahom fruktózy. Fruktóza, keďže je jednoduchý cukor, nepotrebuje tráviace enzými na to, aby mohla byť vstrebaná. Na druhej strane si ale treba uvedomiť, že vstrebávanie fruktózy má aj svoje limity. Čiže, ak dodáme do tela väčšie množstvo fruktózy, ktoré presiahne možnosti tela vstrebať ju (napríklad ak naraz zjeme väčšie množstvo čerešní), dostane sa nevstrebaná fruktóza aj do hrubého čreva, kde pritiahne tekutiny a dôjde k jej kvaseniu črevnými mikróbami. Keďže možnosti vstrebávania fruktózy v tenkom čreve sú individuálne, môže sa stať, že už aj malé množstvo fruktózy dokáže u niekoho spustiť tráviace ťažkosti (nafukovanie, hnačky...). Dobrou správou je, že ak je v jedle okrem fruktózy prítomná aj glukóza (ako je to u väčšiny ovocia), pomáha táto nášmu telu lepšie vstrebať fruktózu a preto napriek tomu, že každé ovocie obsahuje fruktózu, dokáže niekto s fruktózovou intoleranciou, tolerovať aj niektoré druhy ovocia.

ZISŤUJEME, ZISŤUJEME, ZISŤUJEME

Vráťme sa však naspäť k Z - ako Zisti. Určite mnohých nepoteším, ale skutočnosťou je, že napriek pokrokom v znalostiach o potravinových intoleranciách nemáme v súčasnosti k dispozícií presný, spoľahlivý a platný test, čiže nemáme zlatý štandard. Inými slovami nemáme k dispozícií také krvné testy, ktoré by boli medzinárodne odporúčané a uznané za zlatý štandard. Jedinou výnimkou je laktózová intolerancia (o ktorej som už písal). Niektoré často používané testy majú aj svoj nazvime to vedecký základ, avšak ako som už spomenul, zlatý štandard v súčasnosti neexistuje a najlepšou diagnostickou pomôckou je eliminačná, vylučovacia alebo nazvime ju aj diagnostická diéta, inými slovami hovoríme o Z – V – V. Vidím to skoro denne aj u svojich pacientov, ktorí sa ma pýtajú na základe výsledkov krvného testu (stanovenie IgG) „Prepáčte, ale túto potravinu som jedol a nerobila mi ťažkosti, ako je to možné, mám ju vylúčiť zo stravy, nemám ju jesť?“. Žiaľ nie je zriedkavosťou, že iba na základe výsledkov týchto testov veľa ľudí vylúči z jedálnička určité potraviny, čo ale ako sme si už povedali, môže narobiť viac zla ako dobra. Krvné testy sú dobré, ak potrebujeme odlíšiť intoleranciu od alergie. Na dokázanie alergie na potraviny existujú krvné testy, na dokázanie potravinovej intolerancie žiaľ nie. Preto ako som už spomenul, je súčasným zlatým štandardom „vylučovacia“ diéta - nasledovaná spätným zavedením potraviny podozrivej z intolerancie do jedálnička.

VYLÚČ A VRÁŤ

Plynule sa dostávame k písmenám V a V - teda Vylúč a Vráť. Sú to kroky 2 a 3 potrebné v rámci úspešného manažmentu potravinovej intolerancie. Základ pre diagnostiku potravinovej intolerancie je pomerne jednoduchý.

Krok 2 - je Vylúčenie (V), vynechanie určitej zložky jedla podozrivej z intolerancie, by mal viesť k úľave príznakov.

Krok 3 - je Vrátenie (V) potraviny, ktorá je podozrivá z navodenia problémov do stravy. Tento krok by mal zase spôsobiť návrat ťažkostí. Ideálne je, ak je krok 3 zaslepený. Čiže pacient nevie, či mu do stravy vrátili potravinu podozrivú z intolerancie.

Prečo?

Ide o spojenie hlavy s črevom. V rámci štúdií sa ukázalo (keďže ide o obojsmernú komunikáciu), že hlava vie doslova utvrdiť pacienta v tom, že má na konkrétnu potravinu intoleranciu. Hlava v takomto prípade po príjme potraviny (o ktorej je pacient presvedčený, že mu robí zle), vyšle do čreva signál. Práve ten je zodpovedný za vyvolanie ťažkostí. Takýto fenomén sa nazýva aj nocebo efekt. Potvrdil to aj systematický prehľad štúdií, ktorý ukázal, že až 40% ľudí, ktorí si „samo diagnostikovali“ intoleranciu na lepok, malo ťažkosti aj po príjme placeba. Pretože si mylne mysleli, že obsahuje lepok. Placebo však bolo zostavené v štúdiách tak, že bolo bezlepkové. Čiže ľudia mali ťažkosti iba preto, lebo uverili, že placebo obsahuje lepok.

Vplyv hlavy na črevo zažil pravdepodobne každý na sebe, najmä keď bol výrazne nervózny alebo vystresovaný a mal z toho následne tráviace ťažkosti napriek tomu, že nezmenil nič vo svojom stravovaní. Takže priatelia, nikdy nepodceňujme našu hlavu😊. Čo sa týka kroku 3 a jeho zaslepenia, v reálnej praxi musím priznať, že je to veľmi ťažké, doslova až nemožné. Kolegovia v zahraničí tento postup používajú, no ja sa priznám, že u mojich pacientov sa mi to nepodarilo zatiaľ ani raz.

KAŽDÝ GASTROENTEROLÓG BY MAL MAŤ DOBRÉHO VÝŽIVOVÉHO ŠPECIALISTU